Hace seis meses, cuando el SARS-CoV-2 acaparaba titulares en el mundo, Cuba no se permitía improvisaciones y diseñaba un Protocolo de Actuación Nacional para la COVID-19, el cual se fue perfeccionando hasta llegar, recientemente, a su versión 1.5, basada en resultados de la ciencia y en el seguimiento a los convalecientes de la enfermedad.
Estamos hablando de un documento exacto que describe desde los modos de actuación con pacientes con comorbilidades hasta los parámetros que demandan una ventilación invasiva y cómo llevar a cabo una necropsia.
Dividido en los componentes del manejo preventivo, el terapéutico y el de la convalecencia; recomienda el uso de 16 medicamentos, 13 de ellos de producción nacional.
Con todo y eso, Ciego de Ávila ha descrito una línea de enfrentamiento a la COVID-19 más inexacta que el resto de las provincias cubanas, en medio de dos eventos de transmisión en sus hospitales provinciales, y una espiral de confirmados, sospechosos y contactos que, por momentos, ha hecho colapsar las capacidades de los centros de aislamiento.
Sobre el terreno, las observaciones del ministro José Ángel Portal Miranda, publicadas en el sitio web Presidencia de Cuba, indicaron falta de oportunidad en el diagnóstico, y la necesidad de aislar con más rapidez los casos y estudiar apropiadamente los factores de riesgo asociados a los pacientes sospechosos y confirmados para impedir un tránsito acelerado hacia la gravedad, que complejice su atención.
Al definir el avance crítico del virus en nuestros predios, Invasor también alertaba el 12 de septiembre sobre la calidad de la encuesta epidemiológica, que no lograba levantar el número real de contactos, y el día 26 aludía a declaraciones de Osvaldo Iváñez González, director provincial de Salud, sobre cómo la pesquisa, hasta entonces, no había logrado identificar la cuota de entre 100 y 200 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) diarias. Además, la mitad de las reportadas no han sido consideradas como sospechosas, incluso con seis eventos de transmisión activos, múltiples focos, y una tasa de incidencia elevadísima.
A este caldo de cultivo solo faltaría agregarle los casos en que los pacientes llegaron tarde a la atención con una manifiesta insuficiencia respiratoria, y el hecho de que la vorágine de trabajo de los primeros días impidió realizar todas las acciones técnicas requeridas en los controles de foco y, a estas alturas, en un proceso de re-certificación se han encontrado contactos de positivos que no fueron aislados en el momento oportuno.
Dicho así, se entienden razones de la alarma y el aumento exponencial no solo de los casos, sino también de los pacientes graves y críticos, al punto de acumular 15 fallecidos en un mes de rebrote. De acuerdo con sus antecedentes patológicos personales, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus han estado presentes en todos los casos, seguidas de las enfermedades del corazón (4) y las nefropatías (3).
Aunque en la práctica habría que decir que los grupos etarios y las enfermedades asociadas han sido tan variables como las causas y condiciones que determinaron evoluciones tórpidas y, lamentablemente, muertes.
Con estos antecedentes y la certeza de que se trabaja para revertir letalidad, índices y tasas, Invasor buscó algunas respuestas en la experticia de Nuria Rosa Iglesias Almanza, doctora en Ciencias Médicas, especialista en 2do Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva, y profesora titular del Hospital Provincial General Docente Doctor Antonio Luaces Iraola. A ciencia cierta, su buen “ojo clínico” e irrefutable experiencia, acumulada al pie de las dolencias de pacientes graves y críticos desde el año 1991, despejan algunas dudas.
—¿Cómo pueden incidir las comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías o nefropatías) en la evolución de un paciente con la COVID-19?
—La mortalidad y el pronóstico en los pacientes graves dependen de muchos factores, entre ellos la edad y estas comorbilidades de las que estamos hablando, las cuales requieren medicamentos específicos que atentan contra la inmunidad y, lógicamente, los hace más vulnerables que el resto. En el servicio de Terapia Intensiva existen escalas valorativas, que intentan predecir, hasta cierto punto, cuál será el desenlace o el comportamiento que pudieran tener.
“No siempre esto concuerda con la realidad, porque este cuadro genera otras complicaciones. Es común la sepsis y en su desarrollo el tiempo en que la persona acude al médico es vital porque, mientras más demoran, menos acciones se pueden hacer para intervenir con el tratamiento precoz y adecuado a ese conjunto de noxas que actúan en el organismo.
“En medicina siempre hablamos de la ´hora de oro´, se dice que este es el lapso temporal después del trauma, el infarto o el diagnóstico en que deben realizarse un grupo de acciones indispensables para salvar la vida. Igual ocurre con las enfermedades respiratorias. Un individuo con síntomas que se vigila y diagnostica de modo precoz tiene más posibilidades de evolucionar favorablemente que otro que llega a la atención con síntomas de insuficiencia respiratoria.
"Con la COVID-19 ha sucedido que del momento de los síntomas al agravamiento se queman etapas y el tiempo para actuar es corto. Por eso, la mejor recomendación a la población es estar atentos y acudir con premura al médico ante cualquier malestar.”
— La influenza y la neumonía constituyen la cuarta causa de muerte en Cuba. ¿Cuáles son los protocolos establecidos para la atención de las IRA en Terapia Intensiva?
—Las IRA pueden ser de múltiples etiologías, entre ellas, virales, bacterianas, parasitarias o micóticas, según el agente que las origina. Quien llega a terapia con este diagnóstico es porque presenta síntomas y signos graves, que necesitan este nivel de atención. Para cada una de estas condiciones existen medidas que combaten la causa con medicamentos específicos y otras de sostén encaminadas a mantener, por ejemplo, un adecuado aporte de fluidos, la temperatura ideal, aliviar el dolor, la nutrición y la profilaxis de las complicaciones.
“Además, existe lo que llamamos genética de la sepsis. Esto significa que cada individuo tiene una predisposición diferente a tener una enfermedad infecciosa, en dependencia de su genética y su sistema inmunológico. Por ejemplo, la influenza es una enfermedad viral similar a la COVID-19 y puede evolucionar como un catarro común, una neumonía viral o bacteriana según la susceptibilidad del huésped. Lo importante es que hoy cualquier IRA o catarro debe ser valorado como COVID-19 hasta que se demuestre lo contrario, ya sea en un consultorio o en una sala de Cuidados Intensivos.”
Cuba ha diseñado un protocolo de actuación detallado para el enfrentamiento a la COVID-19
—La insuficiencia respiratoria es uno de los síntomas graves asociados a la COVID-19.
—La insuficiencia respiratoria puede ser crónica y aguda. Hay personas que padecen enfermedades obstructivas crónicas y tienen cierta insuficiencia permanente, y al padecer otros procesos respiratorios su condición empeora. Está dada por falta de aire y bajos niveles de oxígeno en sangre. Lo ideal es mostrar parámetros entre 97 y 100. Si se comportan por debajo de 90 es calificada como ligera o moderada, y en 60 se considera severa.
“Esta hipoxemia se puede tratar de varias formas: con el uso de oxígeno suplementario a través de catéter nasal o máscara, o con ventilación no invasiva e invasiva, esta última es la que conocemos como intubación. Con esta enfermedad se ha preconizado no usar ventilación invasiva, porque genera aerosoles que pueden contaminar el ambiente y al personal.”
—¿Cuáles son los protocolos establecidos para el tratamiento de la COVID-19 en Cuba?
—Se ha demostrado que en estos casos el tiempo decide. Mientras más rápido se diagnostique y se aplique tratamiento precoz mejor evolución tendrá el paciente. Por eso, no hay que esperar necesariamente por el resultado de un PCR-RT para iniciar las acciones, de ahí la necesidad de identificar a los pacientes sospechosos o sintomáticos con comorbilidades (o sin ellas) para comenzar a aplicarles fármacos como el Heberferón, y antivirales como la Kaletra y la Cloroquina. Cada caso es analizado por un grupo multidisciplinario y, a partir de aquí, se toman las mejores decisiones, según las escalas medicamentosas establecidas en el protocolo nacional.
“Antes del manejo terapéutico están las acciones preventivas, que incluyen desde la vigilancia hasta las intervenciones poblacionales, de las cuales tenemos experiencia a partir del uso del Prevengho-Vir y la Biomudulina T en la primera etapa. Ahora la provincia ha comenzado con el Nasalferón para el personal de la Salud, la Biomudulina T para las personas de la tercera edad, y, próximamente, con el Factor de Transferencia para niños con enfermedades de base. Estos medicamentos buscan fortalecer el sistema inmunológico y garantizar que, en caso de enfermar, no desarrollen síntomas severos.”
A estas alturas, no es absurdo decir que los protocolos bien aplicados cortan la transmisión y salvan vidas, pero Ciego de Ávila ha confirmado, de la peor manera, que cuando se violan, se cumplen a medias o se apresuran ocurre todo lo contrario y un rebrote puede alcanzar “síntomas” preocupantes.
Si bien los pronósticos indican que en los próximos días el virus debe tender al control, trabajar bien, y a tiempo, es la única clave para mantener cuentas claras con la COVID-19.
Brmh